16 de marzo de 2014

Reforma de la Salud (II) DL 1166 - Redes Integradas de Atención Primaria de Salud SIN recursos adicionales del Tesoro Público

Escribe: Md Gustavo Silva Paredes

Reforma de la Salud (II)  
DL 1166 -  Redes Integradas de Atención Primaria de Salud SIN recursos adicionales del Tesoro Público

El día 6 de diciembre de 2013, en el marco del proceso de la Reforma de la Salud del Perú, con voto aprobatorio del Consejo de Ministros se dictó el Decreto Legislativo (DL) 1166 “Decreto Legislativo que Aprueba la Conformación y Funcionamiento de las Redes Integradas de Atención Primaria De Salud”. Su Objetivo: Establecer el marco normativo para la conformación y funcionamiento de las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud. Su finalidad: Contar con una oferta articulada de intervenciones y servicios que permita responder a las demandas de salud de la población en un espacio geográfico determinado.

Este DL 1166 representa un primer paso importante en el camino hacia una reforma y fortalecimiento de la Atención Primaria (AP) en el Perú.  

Este proceso que se inicia con varios años de retraso, si nos comparamos, por ejemplo, con España que lo inició en 1984 o Brasil que lo inició en 1996, tiene varios puntos importantes, uno de ellos es el Art. N° 7 Condiciones que debe cumplir la Red Integrada de Atención Primaria de Salud (son 10 condiciones que se deben de dar para su adecuado funcionamiento)
  1. Enfoque territorial
  2. Enfoque de salud familiar y comunitaria
  3. Acceso al sistema de salud a través del primer nivel de atención.
  4. Integralidad y complementariedad en la atención
  5. Asistencia centrada en la persona a lo largo del tiempo
  6. Intercambio de servicios entre organizaciones de salud
  7. Financiamiento alineado a metas y resultados
  8. Abordaje interinstitucional, intersectorial e intergubernamental de los determinantes sociales de la salud
  9. Participación ciudadana
  10. Rendición de cuentas y vigilancia ciudadana de las actividades de la salud

Estas 10 condiciones en su mayoría nuevas para nuestro sistema sanitario, incluyen las características básicas que comentamos en un pots anterior (Sistema de Salud del Perú y ReformaSanitaria (I)caracteristicas  que nos permitirían pasar del actual modelo de Atención Primaria que tenemos, 



Actual Modelo de Atención Primaria

Al modelo de atención primaria que requerimos:


                                   Modelo de Atención Primaria que sí mejora la salud de la población.

Sólo para recordar
Debemos de recordar que la Atención Primaria tiene las siguientes características[1]-[2]-[3]-[4]: 1) el rol del filtro del sistema sanitario, 2) la longitudinalidad: mantener en el tempo y en espacio la interrelación médico paciente en el seguimiento de los problemas de salud ,3) son la accesibilidad: provisión eficiente sin barreras, 4) la coordinación, 5) la integralidad/ polivalencia: capacidad de resolver la mayoría de problemas de salud de la población atendida, capacidad que también depende del propio médico de familia[5]-[6]. Se considera que la atención primaria con estas características puede resolver el 90% de las consultas recibidas[7] .



Regresemos al DL 1166
Para que se cumplan cada una de las condiciones que el DL 1166 exige, condiciones que actualmente no se dan en su gran mayoría en el sistema sanitario del Perú, se va a requerir INVERTIR en recursos humanos, en recursos materiales, en infraestructura, en la formación y en el fortalecimiento de las competencias de los diferentes  profesionales salud que actualmente laboran en los establecimientos de salud y se debería diseñar todas las medidas que faciliten este proceso de cambio.

Pero sin encontrar una explicación coherente y sensata el Art. 15 del LD 1166 el cual aborda el Financiamiento de la Red Integrada de Atención Primaria de Salud menciona:


SIN INVERSIÓN NO SE DARÁ NINGÚN CAMBIO REAL/IMPORTANTE QUE PUEDA GARANTIZAR RESULTADOS POSITIVOS EN SALUD. 

Sin bien las comparaciones no son políticamente correctas, sólo para graficar algunas diferencias, adjunto las normas de España y Brasil cuando reformaron/fortalecieron la Atención Primaria de Salud.
España


Brasil


Conclusión:
las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud SI requieren de un financiamiento coherente para iniciar sosteniblemente un cambio real en la Atención Primaria del Perú.



Referencias Bibliográficas


[1] Pastor-Sánchez Raimundo, López-Miras Antonio, Pérez-Fernández Mercedes, Gérvas Juan. Continuidad y longitudinalidad en medicina general en cuatro países europeos. Rev. Esp. Salud Publica  [revista en la Internet]. 1997  Sep [citado  2013  Ago  07] ;  71(5): 479-485. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000500006&lng=es

[2] GERVAS, Juan  and  FERNANDEZ, Mercedes Pérez. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2006, vol.9, n.1 [cited  2013-08-07], pp. 147-149 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2006000100019&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1415-790X.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2006000100019

[3] chaso Hernández-rubio MS, García Armesto S. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35.

[4] Starfield B. Continuous confusion? Am J Public Health. 1980;70:117-119.

[5]  Juan Gervas Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo

[6] Starfield B. Is primary care essential? Lancet 2011;1129–33.

[7] Clèries Costa X, Sarrado Soldevila JJ, López Vicente P. La atención primaria y el poder resolutivo del sistema de salud: un estudio desde los profesionales. Aten Primaria. 2007;39(08):411-6.  Disponible en: http://www.elsevier.es/en/node/2057565

11 de marzo de 2014

Proyecto Super Amma: Cambio de comportamiento en el lavado de manos con jabon



Escribe: Md. Gustavo Silva Paredes
 
La revista Lancet ha publicado en marzo de 2014 un artículo titulado: “Effect of a behaviour-change interventionon handwashing with soap in India (SuperAmma): a cluster-randomised trial1, en él se muestran los resultados de una intervención con grupos aleatorizados donde se aborda el área emocional de la conducta para promover el lavado de manos con jabón en la India.

La higiene con el lavado de las manos es la medida más costo efectiva en la prevención de enfermedades infecciosas, más aún sabiendo que con el lavado de manos podemos evitar la morbimortalidad de infecciones gastrointestinales, respiratorias, parasitarias, neonatales infecciosas, entre otras. Pero pese a que se conoce su importancia, la práctica del lavado de manos está muy por debajo de lo esperado, sugiriéndonos que el cambio en el comportamiento efectivo podría necesitar de algo más que la simple comunicación de la información.

En este ensayo se aleatorizaron las aldeas, unas de control y otras de intervención. Se realizó un seguimiento al inicio, a las 6 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses de la intervención. El resultado que se buscaba era el lavado de manos en eventos clave (después de la defecación, después de limpiar los genitales de un niño, antes de preparar los alimentos y antes de comer). En el grupo control se realizo una intervención corta a los 6 meses del inicio.




La intervención realizada en la comunidad y en las escuelas incluían una película de animación, sketches, y actividades de compromisos en las ceremonias de solicitud de fondos públicos. Las conductas emocionales abordadas fueron: la crianza (el deseo de un niño próspero y feliz), el asco (el deseo de evitar y eliminar la contaminación), afiliación (el deseo de encajar con lo que otros en un grupo de referencia se percibe estan haciendo), el estado (el deseo de tener un mayor acceso a los recursos de otros en el grupo), y la costumbre.
La campaña fue centrada en un personaje central (SuperAmma)-una visión de futuro de una atractiva madre, rural, que tenía una relación cariñosa con su hijo al que nutre, enseñándole buenos modales y la garantizaba de que ambos usan jabón para lavarse las manos. También ofreció un personaje cómico, varón cuyos hábitos repugnantes fueron humorísticamente en contraste con los de SuperAmma, el comic sucio.



La intervención aumentó la prevalencia de lavado de manos con jabón en todo momento cuando se lavaban las manos. También parece  haber sido eficaz para hacer que las personas cambien de lavado de manos con agua a el lavado de manos con jabón y también en hacer que las personas se laven las manos cuando antes no lo hacían. 



El efecto prometedor de esta intervención en los niños en edad escolar sugiere que puede ser que la promoción de higiene requiera ser planificada a largo plazo, evidenciando todo el potencial tal vez sólo una vez que los escolares se convierten en padres.



Referencia Bibliográfica
1.         Effect of a behaviour-change intervention on handwashing with soap in India (SuperAmma): a cluster-randomised trial : The Lancet Global Health. Available at: http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(13)70160-8/fulltext. Accessed March 11, 2014.

9 de marzo de 2014

¿De tod@s para tod@s? – Sanidad




Escribe: Md. Gustavo Silva Paredes

El documental que comparto hoy con ustedes no busca ofrecer soluciones mágicas ni respuestas para todo. Sólo pone sobre la mesa un debate que responda a algunas de las preguntas que subyacen bajo las reformas de la sanidad española. ¿Es tan caro el sistema de salud español como dicen? ¿Está bien gestionada la sanidad española? ¿Qué sucede cuando se privatiza la gestión de los recursos sanitarios?  ¿Existen evidencias respecto a los efectos del ánimo de lucro sobre el trato a los pacientes?...



¿De Tod@s para Tod@s? es una serie de documentales realizados por la cooperativa de trabajo audiovisual Booooo y financiados mediante crowdfunding, que tratan de examinar la situación de los servicios públicos esenciales en España...
 
El documental inicia afirmando que la sanidad española es una sanidad de existo, por su costo (comparado con los países de la OCDE), por su cartera de servicios, su accesibilidad, asistencia universal y sus resultados en salud…

Si estuviéramos en otras cosas, universidades, investigación, desarrollo industrial como estamos en sanidad seríamos un referente mundial, pero la sanidad española está siendo víctima de una crisis, con recortes que no se acompañan de reformas, recortes a lo bruto…Y no debemos olvidar que en época de crisis la sanidad es un elemento clave que mantiene la cohesión social…

Actualmente España vive una transición de un modelo sanitario relativamente bueno a otro modelo mercantilista, con abandono de determinados grupos de la población, un modelo más parecido al que impera en EEUU…

El problema no es del modelo, el modelo es mejorable sí, su gestión es mejorable también, el problema es la financiación que no es suficiente para mantenerlo, se precisa de más orden y un mejor gobierno. Y lo que se ha hecho es sólo recortar para que cuadren las cuentas, recortes sin consultar, sin evaluar, solo para cuadrar las cuentas…

Y la atención primaria es la hermana pobre del sistema sanitario, la que debería ser la base del sistema no lo es, menos aún a la hora de repartir los recursos ya que se reparte con la base invertida. Se supone que la atención primaria debe dar respuesta al 90% de los problemas de salud, hoy en día, en 5 minutos por paciente  no se puede, si bien la Longitudinalidad te ayuda pero se está llegando momento de saturación que ya no se puede dar respuesta…

Con el real Decreto 16/2012 del 24 de abril de 2012 el gobierno efectúa defacto una reforma estructural del modelo de sistema de salud español cambian de un sistema nacional de salud a un sistema de seguridad social…

La política de recortes indiscriminada, ciega, perjudica a los mas disminuidos socialmente, y el copado se convierte en una barrera de acceso….
Los copagos colocan barreras a las personas que más los necesitan. Los pacientes dejan tratamientos por motivos económicos, eligen ellos que medicamentos tomar y cuáles no…

Los políticos hablan de reformas solo refiriéndose al dinero, y lo hacen recortando o dándole la gestión de los servicios sanitarios a la privada…

Una de las entrevistadas  propone un cambio de la gestión vertical a la horizontal, exigiendo que tengan la valentía de delegar a los que realmente son capaces de gestionar “sus parcelas” Por ejemplo: pacientes ancianos con fractura de cadera, quien mejor que quien los sigue de inicio al final para identificar las bolsas de ineficiencia, para la consejería de sanidad tal vez la solución sería afirmar “qué caras son las prótesis de cadera hay que ahorrar comprando prótesis más baratas”, cuando sabemos que sí se opera a un paciente dentro de las primeras 48 horas, se recupera más pronto, se evitan complicaciones, etc. por ende, donde debemos centrar los esfuerzos…es en operar la paciente en la primeras 48 horas desde su ingreso…

Partiendo de que los recursos son finitos, hay que priorizar, con agencias de evaluación de tecnología sanitaria, como el NICE en el reino Unidad. No se debería introducir nada que no aporte valor…

Se afirma que la dejar la gestión sanitaria en manos de los políticos es una insensatez, se han hecho hospitales de agudos, cuando la población es de crónicos…

El objetivo de los centros públicos es brindar atención sanitaria y el dinero es un medio, en los centros privados con ánimo de lucro, el dinero es un objetivo, el paciente pasa como mucho al segundo objetivo. Y lo que suele ocurrir en los centros con ánimo de lucro es la selección adversa de riesgos (me quedo con pacientes rentables e intento deshacerme de los pacientes complejos)…

Existe una gran diferencia entre calidad percibida o calidad real…

No hay evidencia que  demuestre que es más eficiente la gestión privada sobre la pública, en el Reino Unido estas fórmulas salieron más caras, aunque estos resultados no son extrapolables, porque depende de las reglas de los precios que se fijan, de las formulas que se usan…  Pero si sabemos que existen riesgos en la gestión privada cuando no hay control, transparencia…

Soluciones: que todas las partes se sienten alrededor de una mesa y acuerden que sistema sanitario quieren en los próximos 50 años y que cuando se levanten de la mesa, todos trabajen por no volver a retroceder jamás…





Link de Interes:

http://detodasparatodas.com