31 de octubre de 2014

Costos catastróficos para los pacientes con Tuberculosis y sus familias - Perú



Escribe: Gustavo Silva Paredes, MD

En el Perú entre el 30% – 40% de sus ciudadanos está infectado por el Mycobacterium Tuberculosis,  los determinantes sociales de la salud son los que definen que ciudadanos desarrollarán la enfermedad y quiénes No. 

Comparto con ustedes la Carta dirigida a Director del Diario la Republica, publicada el día de hoy. El Objetivo de la carta es destacar la importancia y la necesidad de comenzar a abordar los costos catastróficos que afrontan los pacientes con Tuberculosis. Tema desarrolla en el Informe Global de la Tuberculosis 2014.

Señor Director:

El informe global de la tuberculosis 2014 en el ítem costos catastróficos para los enfermos de dicha enfermedad y sus familias, en base a revisiones sistemáticas demuestra que los pacientes en países de bajos y medianos ingresos enfrentan costos equivalentes al 50% de sus ingresos anuales por buscar y mantener su tratamiento; la mitad de estos costos se realizan antes de iniciar el tratamiento. Estos costos son mayores en pacientes con tuberculosis multidrogo resistente donde pueden llegar al 60% de sus ingresos anuales y aumentan en las poblaciones más pobres, el 25% son costos médicos directos y el resto son costos relacionados con la atención, alimentación y transporte. 

Para cubrir estos costos los pacientes recurren en un 75% de los casos a préstamos, un 50% vende artículos del hogar y efectos más negativos incluyen que los hijos abandonen la escuela por ayudar en la economía del hogar. 

Por lo tanto, la protección social o transferencia social en dinero o en especies es importante para mejorar la alimentación, la seguridad, la nutrición, para proporcionar un mínimo de ingresos y asegurar el acceso a servicios básicos a los pacientes con tuberculosis y sus familias. Abordar estos determinantes sociales por parte del Estado es una obligación, aún pendiente. 

Md. Gustavo Silva Paredes

Fuente de la Imagen: Foto del Diario la República

Fuente de la Imagen Informe Global de la Tuberculosis 2014


9 de octubre de 2014

Ébola. Cuestiones básicas







1. ¿Es “nuevo” el virus del Ébola? No.

El virus del Ébola no es “nuevo”, sino “viejo” compañero del sufrimiento, el dolor y la muerte en África. Su nombre viene del río Ébola, en la República Democrática del Congo (antiguo Zaire) donde se identificó. El primer brote documentado ocurrió en 1976.

2. ¿Ha traspasado el virus del Ébola las “barreras entre especies”? Sí.

El virus del Ébola es huésped habitual en varios murciélagos de las selvas tropicales. Desde este “reservorio” el virus puede contagiar a monos y otros simios, antílopes, puercoespines y otros animales, y contagiar al ser humano a través de la manipulación de vísceras, sangre y restos de los animales enfermos. El contagio entre humanos se da por el contacto íntimo con sangre, heces, material de vómitos, orina, leche materna y otros fluidos, especialmente si hay lesiones de la propia piel. A través del semen se puede contagiar el virus del Ébola hasta dos meses después del inicio de la enfermedad. En general, el virus del Ébola es poco contagioso y no se ha encontrado íntegro en el sudor pero puede persistir unas horas en superficies contaminadas con fluidos. El virus del Ébola se elimina con limpieza meticulosa e higiene y antisepsia habitual. El contagio se evita con medidas apropiadas para tomar contacto seguro con los enfermos.

3. ¿Cuáles son los síntomas de la infección por el virus del Ébola? Los del “trancazo”.

El virus del Ébola produce un brusco “trancazo” típico, dolor de huesos y articulaciones, con decaimiento y con fiebre y dolor de garganta, que se sigue después de vómitos, diarrea, tos, erupciones cutáneas, hemorragias internas, afectación de hígado y riñones, deshidratación y muerte (en algunos casos). Los síntomas se producen entre 2 y 21 días después del contagio.

4. ¿Es alta la mortalidad por el virus del Ébola? Sí.

Desconocemos cómo se comportará el virus del Ébola en regiones no africanas ni tropicales.
La mortalidad depende del brote, de la persona y del virus. Contribuyen a la mortalidad en África las carencias sanitarias y nutricionales (a la pobreza y al hambre). La mortalidad va del 50 al 90%. Por ahora, no hay vacuna ni tratamiento específico para el virus del Ébola, sólo mantenimiento vital del paciente. Hay variedades del virus del Ébola en Filipinas y en China, que contagian a cerdos y monos y pasan a humanos sin daños. En todo caso, el virus del Ébola africano mata “poco” en conjunto, por su baja contagiosidad, y la mortalidad general en África sigue siendo básicamente por diarreas, desnutrición y otros problemas de carencias, por pobreza (y corrupción política y empresarial). 

“Desconocemos cómo se comportará el virus del Ébola en regiones no africanas ni tropicales”

5. ¿Hay otros virus parecidos al Ébola? Sí.

En 1967 hubo un brote de fiebre vírica hemorrágica muy parecido a los posteriores brotes del Ébola. Fue a partir de unos monos infectados traídos a Europa (en Marburgo, Alemania). Posteriormente ha habido brotes de fiebre hemorrágica de Marburgo en varios países africanos (Sudáfrica, Kenia y otros, especialmente grave el de Angola).

6. ¿Sirve la ayuda al desarrollo de África para combatir el virus del Ébola? Sí.

Las ayudas de caridad son sólo paliativas. El virus del Ébola produce gran mortalidad, pero es poco contagioso y para su control se precisa de un sistema sanitario que funcione en el seno de una sociedad capaz de dar respuesta a las emergencias. Todo ello falta en África después de siglos de expolio por las “potencias occidentales”. Es hora de la justicia, no de la caridad.

7. El problema del Ébola ¿es mundial o local? Mundial.

La infecciones saltan entre especies y saltan entre países. Es “poner puertas al campo” el intentar “blindar un país”. Lo que afecta a África afecta a Europa, y al mundo. El virus del Ébola ha sido desde el principio un problema mundial, por el daño en África y por su expansión. En este mundo global, más que nunca, “nada no es ajeno”.

“La decisión de traer a los enfermos fue política, sin fundamento sanitario alguno”

8. ¿Cuál es la “causa de la causa” del Ébola en España? Una decisión política.

Es digno de elogio el sentimiento de solidaridad con quienes sufren, y de ahí la necesidad de justicia en África, no el traer a los españoles infectados de Ébola en África. La decisión de traer a los enfermos fue política, sin fundamento sanitario alguno (se podría, incluso, haber llevado a África el material y el personal necesario de forma que se ofreciese atención de calidad a españoles y naturales del país). Cabe preguntarse por el fundamento político de la decisión, incluso por el cálculo electoral y rentabilidad en votos, y precisamos explicaciones acerca de la “causa de la causa” (la decisión política).

9. En Madrid, ¿se desmanteló el hospital de infecciosos y la Dirección General de Salud Pública y se debilitó el sistema público de salud? Sí.

Las enfermedades infecciosas son “compañeras” del ser humano, y lo serán por siempre. De hecho, evolucionan y “se adaptan” a las vacunas, los antibióticos y la higiene. Es arrogante e ignorante desmantelar el único hospital de infecciosos de Madrid, y eliminar la Dirección General de Salud Pública (que se encarga de cuestiones que afectan a las poblaciones, como epidemias de enfermedades infecciosas). Atenta la ética y ciencia el debilitar el sistema público de salud, guiado por los intereses de empresas privadas. Estas decisiones son del gobierno de la Comunidad de Madrid, con Esperanza Aguirre e Ignacio González de presidentes. La “causa” del Ébola es el virus, la “causa de la causa” la decisión política de traerlo a Madrid, y la “causa intermedia”, el desmantelamiento de los servicios sanitarios públicos.

10. ¿La cultura de la seguridad impide los errores humanos? No.

Hay toda una cultura de la seguridad en el sistema sanitario que promueve prácticas que evitan o minimizan los daños a pacientes y profesionales. Por ejemplo, para atender a los pacientes con Ébola se precisan hasta dos semanas de formación específica en lo que respecta al contagio y cómo evitarlo. Se requiere también tiempo, pues ponerse el traje de protección puede llevar diez minutos, y veinte el quitárselo. La cultura de la seguridad es de la organización, del conjunto, y es la única forma de evitar o minimizar errores. El error humano que lleva al contagio es el evento final de una cadena de sucesivos errores y de relajación de las normas. Culpar a los profesionales que yerran es expresión de una pésima cultura de la seguridad. En el caso del Ébola en Madrid hubo una verdadera “incultura” de seguridad cuyo última expresión son las declaraciones de la Ministra de Sanidad (Ana Mato) prometiendo seguridad a tontas y locas, sin fundamento científico ni análisis de la cadena de errores, y que termina en el Presidente del Gobierno (Mariano Rajoy) sin explicar la “causa de la causa” (la decisión política). Por comparar, ¿se puede uno imaginar lo que sería la reacción de Ana Mato y Mariano Rajoy si el Ébola hubiera llegado por un negro del Gabón que hubiera saltado la valla de Melilla? Conviene recordar que la Secretaria General del Ministerio de Sanidad, Pilar Fargas, adujo como una de las cinco razones para no temer el Ébola en España “Sin riesgo en la frontera con Ceuta y Melilla” (pensó en el norte de África sin darse cuenta de que su política ha hecho bueno el mal dicho de que “África empieza en los Pirineos”).

“Culpar a los profesionales que yerran es expresión de una pésima cultura de la seguridad”

11. ¿Tiene España experiencia en crisis de salud pública? Sí.

En España hay una larga historia contemporánea de crisis de salud pública (aceite tóxico-de colza, pandemia de gripe A, “vacas locas”, asma por polvo de soja en Barcelona, el Prestige y la descontaminación de las playas, neumonías por legionela, salmonelosis por pollos precocinados, ola de calor del verano de 2003, etc). En España ha habido crisis bien y mal gestionadas. Entre las mal gestionadas, la de la pandemia de gripe A. Entre las bien gestionadas, la de samonelosis por pollos precocinados. En una crisis de salud pública hay 1/ alarma, por algún hecho, 2/ emergencia, pues exige tomar medidas extraordinarias de inmediato, 3/ percepción del riesgo de afectación colectiva y 4/ incertidumbre en el manejo del riesgo individual.
Lamentablemente, son erróneos los pasos iniciales en la crisis del Ébola, y puede tener enormes costes para España. No es sólo el daño a las personas enfermas y a sus familiares y amigos, sino la afectación de toda la sociedad, incluso de sectores vitales para España, como el turismo.

12. Ante el virus del Ébola ¿se puede y debe ser prudente y tener calma? Sí.

Es absurdo pensar que “toda fiebre es Ébola hasta que se demuestre lo contrario”. Lo más frecuente es que la fiebre se deba a infecciones respiratorias altas, habituales en el invierno, y que se previenen con higiene de manos y buenos alimentos (la vacuna de la gripe es inútil, los antibióticos en general también). Con sentido común, se puede hacer vida normal y afrontar los catarros y trancazos invernales como siempre. Sólo si hubiera duda razonable de contagio de Ébola por algún mecanismo lógico sería prudente el consultar con el médico de cabecera. Por otra parte, conviene evitar creer en bulos, noticias y rumores esotéricos que carecen de lógica y no se deben transmitir. Los hechos son simples y no hace falta dar pábulo a versiones sin sentido. Además, la percepción de la aceptabilidad y la gestión de los riesgos son construcciones sociales y por ello todos somos importantes (individuos, comunidades, sanitarios, especialistas en salud pública, periodistas y políticos), sin olvidar el papel de los grupos de interés (a veces de presión pues “a río revuelto, ganancia de pescadores”). En la gestión de las crisis en España los errores y daños proceden especialmente de la escasa relevancia concedida a la salud pública y de la excesiva dependencia de los aparatos políticos de los partidos (muy corruptos y fácilmente corrompibles).

“En la gestión de las crisis en España los errores y daños proceden especialmente de la escasa relevancia concedida a la salud pública”

13. ¿Hay que pedir responsabilidades por el Ébola en España? Sí.

Con tranquilidad, sin agitación, sin miedo ni pánico, con serenidad, hay que pedir responsabilidades. Hay que exigir el análisis de la cadena de errores que llevó al contagio y un informe sobre cómo evitar su repetición. Hay que pedir dimisiones, y en su caso llevar al juzgado a los responsables de los delitos. Conviene la constitución de un grupo de gestión de la crisis, con no-expertos, con profesionales sanitarios clínicos, de ética, de comunicación, de sociología y antropología, y con legos. Por otra parte, hay que exigir una regeneración política, pues conviene recordar que los problemas de España siguen siendo el desempleo, la pobreza, la corrupción con impunidad, el descrédito de las instituciones, la negación de atención a grupos e individuos, el deterioro del sistema educativo, la debilidad de la ayuda a familias y a la dependencia y otros que nos hacen débiles frente al virus del Ébola.

FUENTES PRINCIPALES

-La colección de artículos del New England Journal of Medicine, de acceso gratuito
http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak

-El material del Center for Disease Control, de acceso gratuito
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ http://www.cdc.gov/vhf/ebola/spanish/preguntas.html

-7 Agosto. Traer a Pajares, decisión “política” ¿Alguien puede garantizar al cien por cien que el virus no se va a escapar?.
http://buenoparalasalud.com/daniel-bernabeu-medico-radiologo-de-la-paz-y-presidente-de-la-asociacion-de-medicos-y-titulados-superiores-de-madrid/#sthash.NH8zpqtm.dpuf

-Ébola. El error cero no existe; ¿nos arriesgamos? tranquiliza Ana Mato ¿sentimos un subidón de confianza y seguridad?
http://repunomada.blogspot.com.es/2014/08/dilemas-en-torno-al-ebola-y-la.html


-De risa, si no fuera para llorar. 5 razones para no temer al Ébola en España. Pilar Farjas, Ministerio de Sanidad.
http://www.abc.es/sociedad/20140820/abci-espana-riesgo-ebola-201408192234.html

-La crisis del Ébola debe ser tratada como crisis mundial, no local. Asociación Médica Mundial.
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2014/2014_23/index.html

-La Comunidad de Madrid eliminó la Dirección General de Salud Pública en 2008, sin explicaciones ni consideraciones, bajo Esperanza Aguirre y el PP.
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/04/09/88689

-Ébola. La idolatría de los protocolos, la cultura de la seguridad y el error “humano”. No culpemos a las víctima.
http://vicentebaos.blogspot.com.es/

-Carta de un médico español experto en ébola desde Sierra Leona.
http://www.huffingtonpost.es/jota-echevarraa/carta-de-un-medico_b_5950690.html

7 de octubre de 2014

Relación entre Sistemas de Salud Frágiles - Calidad en el Cuidado de la Salud y la Epidemia del Ébola


Escribe: Gustavo Silva Paredes MD.


Andrew S. Boozary y col. han publicado el artículo titulado: The Ébola Outbreak, Fragile Health Systems, and Quality as a Cure[1] en la revista JAMA. Es sobre la base de este artículo que desarrollaremos el siguiente pots.

Afirman que EEUU pese a las deficiencias de su sistema de salud, podrá controlar eficazmente y luego eliminar el virus del Ébola con tasas de letalidad mucho menores que las reportadas en África Occidental; se preguntan luego ¿Por qué la disparidad cuando no hay fármacos o vacunas disponibles?

La repuesta a esta pregunta no radica en las características del virus,  sino en el fracaso colectivo para asegurar la disponibilidad de personal adecuado para el cuidado de la salud y el fracaso colectivo para dotar de los recursos y sistemas necesarios para prestar servicios de atención médica de alta calidad. La epidemia del Ébola sólo ha relucido estas falencias crónicas en medio de las amplias desigualdades globales existentes.

En África Occidental la escases de trabajadores de salud ya era un problema en Liberia donde sólo habían 53 médicos para los 4, 3 millones de habitantes, muchos menos que en una unidad clínica de un hospital universitario en los EEUU.
El éxito en la prevención y tratamiento requerirá de más médicos, profesionales de la salud y del trabajo conjunto e integrado con los promotores locales de salud, quienes colaboran no sólo alentando a los pacientes a acudir a los establecimientos de salud, sino que también brindan tratamiento de apoyo y permiten que la población recupere la confianza en el sistema de salud.

La epidemia del Ébola es una batalla de la atención médica básica, donde la atención de apoyo adecuada puede reducir muertes innecesarias. En la actualidad la falta de recursos  básicos para la atención de la salud como guantes y batas, fluidos intravenosos,  protocolos y pautas sencillas han limitado a los trabajadores de salud de primera línea el poder cuidar a los afectados con el Ébola. Estos recursos básicos y protocolos de atención básica inundan los sistemas de salud de países de altos y medianos ingresos, quienes no tienen justificación alguna para no hacer llegar estos materiales a los países de África Occidental para salvar vidas. Las consecuencias de tales carencias se evidencian en pacientes que no reciben hidratación intravenosa, controles de hematocrito, función renal y hepática, muchas personas mueren fuera de las instalaciones sanitarias, perdiéndose cada día la confianza en la capacidad de su sistema de salud para cuidar de ellos.

Dentro de los sistemas de salud hacen referencia al brote fiebre hemorrágica de  Marburg de 1967, una enfermedad estrechamente relacionada con el Ébola, ocurrió en Alemania y Yugoslavia en medio de la reconstrucción de sus sistemas sanitarios producto de la segunda guerra mundial y en el tiempo en el que no se sabía nada de la enfermedad; la tasa de letalidad del brote de Marbug fue de 2 a 3 veces menor que el actual brote de Ébola en África Occidental. Esto se debe fundamentalmente a la falta de sistemas de salud adecuados en los que el personal de atención y los recursos de salud se pueden implementar de manera efectiva.

Resaltan que la calidad es fundamental, calidad en la atención, calidad en el gasto, calidad en las compras, etc; y que gastar más no siempre es mejor.
La calidad deja de ser nebulosa y genera confianza en los sistemas de salud si implica tres componentes: 1) asistencia segura, 2) efectiva y 3) entregada de manera que se respete la dignidad de las personas en el contexto de sus mundos morales locales. La falta de calidad es el combustible para epidemias como el Ébola. 

Los autores finalizan con cuatro conclusiones

  1. Los resultados de los próximos meses revelarán la capacidad de forjar alianzas eficaces entre países y disciplinas, y la extensión del compromiso de valorar todas las vidas humanas por igual.
  2. Responder a la crisis con un aumento de las soluciones provisionales, es posible (aunque poco probable) que tal enfoque podría llegar a frenar la epidemia y terminar con la morbilidad y la mortalidad del brote actual.
  3. Responder al Ebola con un enfoque más amplio que implica inversiones significativas en la provisión de personal de atención de la salud, los recursos y los sistemas podría tener éxito ahora y ayudar a crear modelos sostenibles para el futuro.
  4. Si el enfoque implica la reingeniería de los sistemas de salud alrededor del paciente, sigue habiendo una oportunidad de traer un progreso duradero para aquellos que más lo necesitan.





[1]  Boozary AS, Farmer PE, Jha AK. THe ebola outbreak, fragile health systems, and quality as a cure. JAMA [Internet]. 6 de octubre de 2014 [citado 7 de octubre de 2014]; Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.14387