Autor: Barajas Ortíz, Yenny.
Resumen
Para del 2010 la Dirección de Salud de Noruega elaboró el Informe sobre la “Promoción de las Salud: el logro de la salud para todos” [1]. En el presente documento se realiza el estudio de este Informe con el objetivo de esbozar algunas reflexiones sobre promoción de la salud, para ello se define promoción de la salud, las medidas y estrategias, los actores involucrados y sus competencias, las desigualdades sociales en salud y las propuestas de acción. Posteriormente están algunos argumentos compartidos con otros documentos y comentarios sobre el informe. Para finalizar, el documento concluye que la promoción de la salud es una estrategia que conviene usar para alcanzar la salud para todos y reducir las desigualdades sociales en salud. Palabras Claves: Promoción de la salud, salud para todos.
Introducción
El Informe de la Dirección de Salud de Noruega sobre “Promoción de las Salud: el logro de la salud para todos” 2010, está destinado a un público amplio y especialmente a los tomadores de decisiones. Está basado en datos y estudios del Informe del Instituto de Salud Pública de Noruega 2010. Uno de sus principales propósito es impulsar la promoción de la salud como estrategia para lograr la salud para todos.
El Informe está dividido en tres partes: 1.Desafíos y estrategias de la promoción de la salud: define promoción de la salud y sus desafíos, la importancia del conocimiento y de los factores que determinan la salud. 2. Aplicación de la promoción de la salud: incluye temas sobre promoción de la salud en los diferentes niveles administrativos y territoriales, la promoción de la salud en lo individual y en lo colectivo y la salud mental como problema de salud pública. 3. Retos de la promoción de la salud.
Noruega es un país desarrollado que no forma parte de la Unión Europea. Tiene una monarquía constitucional con un sistema parlamentario de gobierno. El gobierno opera a nivel nacional, provincial y local de manera independiente. Es uno de los países más ricos del mundo, con bajo nivel de pobreza y alto nivel educativo. La esperanza de vida al nacer se ha incrementado en los últimos años[2]. La morbi–mortalidad ha disminuido. Las enfermedades transmisibles se han reducido considerablemente. Sin embargo, las enfermedades crónicas y las muertes por cáncer se han incrementado, al igual que la mortalidad por trastornos mentales. La salud en Noruega ha obtenido logros y avances importantes, hoy en día pueden decir que “la salud pública es mejor que nunca”. Sin embargo los cambios sociales, demográficos y epidemiológicos les generan nuevos retos. El Departamento de Salud de Noruega se muestra preocupado por los factores que influyen en las enfermedades crónicas, la situación medio ambiental, los comportamientos en salud, la situación de salud de población inmigrante, la salud mental y sobre todo por las desigualdades sociales en salud.
El presente documento, tiene por objetivo reflexionar sobre aspectos relacionados con la promoción de la salud a partir del Informe de Noruega. A lo largo del documento se abordan algunos puntos de interés extraídos del Informe; para esto se presenta un resumen comentado sin incluir aspectos específicos de algunos capítulos. Posteriormente se presenta un apartado de comentarios y conclusiones del trabajo.
Promoción de la salud
¿Qué es?... y ¿qué no es?
Inicialmente el documento esboza la dificultad existente para definir la promoción de la salud. Para su definición, el informe retoma el concepto de la OMS, de la carta de Ottawa y otros documentos marco de actuación de la promoción de la salud en Noruega. Define la promoción de la salud como “la suma total de los esfuerzos organizados de la sociedad para mantener, mejorar y promover la salud de la población al debilitar los factores de riesgo para la salud y fortalecer los factores que contribuyen a una mejor salud”.
Lo anterior implica, primero, que la promoción de la salud no es un asunto de pocos sino de todos. Por tanto, la promoción de la salud debe ser el resultado del trabajo articulado de muchos sectores incluyendo la participación de las personas en el cuidado de su propia salud. De no ser así las acciones podrían perderse o impactar negativamente la población y los sectores podrían estar dirigiendo sus esfuerzos en dirección contraria a las necesidades demandadas. Por otra parte como asunto de todos, implícitamente lleva a la necesidad de organizarse poniendo en juego la estructura administrativa del país y el buen funcionamiento de las instituciones. Esto también acarrea valores como el compromiso, la equidad, la responsabilidad y la solidaridad, valores sobre los cuales se toman las decisiones y se llevan a cabo las acciones.
Segundo, el concepto de promoción de salud se encamina a mantener, mejorar y promover la salud. Esta dirección supone la pre-existencia de bases estructurales y de avances en la percepción de bienestar y salud en la población. Implica llevar un proceso donde conviene realizar monitoreo de las condiciones de vida, revisar periódicamente las acciones y adoptar medidas acordes a los cambios.
Tercero, el concepto incluye la afectación de factores de riesgo y factores protectores. Para reducir los factores de riesgo y potenciar los factores protectores debe haber un conocimiento previo de ellos y se requiriere definir estrategias. Para esto el Departamento de Salud de Noruega propone desarrollar conocimientos de manera sistemática e implementar medidas universales.
El Informe aborda la promoción de la salud desde una perspectiva social y política. Desde esta visión, los procesos que atañen a la salud se ven como la construcción conjunta de la salud en todos los ámbitos de vida cotidiana.
También se trata de un proceso donde se busca afectar los determinantes sociales en salud desde el trabajo interdisciplinario y multisectorial. Para Noruega los determinantes sociales que influyen en mayor medida en salud son los relacionados con los ingresos, el empleo, la educación, el medio ambiente, las redes sociales y la inclusión. Determinantes sociales que a su vez influyen en los hábitos de vida.
Para Noruega, la promoción de la salud no son servicios personales, son estrategias poblacionales dirigidas a grupos o personas. Define tres tipos de medidas en salud. Universales cuando están dirigidas a la población en general o grandes grupos; selectivas cuando se dirigen a grupos con características especiales; e indicativas cuando son orientadas a individuos. En promoción de la salud las medidas universales y selectivas son relevantes, mientras las medidas individuales tienen menor importancia y están a cargo de los servicios curativos.
La definición de promoción de la salud, excluye el diagnóstico, tratamiento, asistencia, cuidados de la enfermedad y las acciones de habilitación y rehabilitación. Los cuatro primeros aspectos son competencia de los servicios clínicos–curativos y las dos últimas son acciones propias de la prevención terciaria. Cuando se habla de factores de riesgo en promoción de la salud se tiende a confundir promoción con prevención. Al hablar sobre factores de riesgo en promoción de la salud, se habla de una intervención temprana o primordial que se realiza para evitar las condiciones subyacentes que llevan a la aparición de factores de riego. La prevención primaria abarca la disminución de factores de riesgo causantes de la enfermedad. Sin embargo en la práctica estos conceptos generalmente se superponen y en el Informe se incluye la prevención primaria como parte de la promoción.
Medidas y estrategias.
Noruega dirige los esfuerzos hacia la población en general o a grandes grupos. En este sentido las acciones son universales. Sin embargo se cuestiona si debe dirigir mayores esfuerzos a personas que podrían situarse en un riesgo específico o a poblaciones con características especiales. Pues de manera contradictoria, las medidas dirigidas a toda la población tendrían un gran impacto poblacional y una menor repercusión en los grupos pequeños y las medidas para grupos pequeños tendrían un alto impacto en las personas, siendo reducido el impacto en la población general. Posterior a esta reflexión Noruega propone adoptar medidas selectivas, es decir dirigir mayores esfuerzos a grupos con características particulares.
En el Informe se clasifica las medidas universales en estrategias estructurales y estrategias pedagógicas. Las estrategias estructurales intervienen sobre el ambiente físico, social, cultural, político, legal y económico, permitiendo reducir el riesgo. Están dirigidas a toda la población, pero no a personas. Con ellas se busca facilitar las elecciones saludables y la oportunidad para que las personas adopten conductas saludables.
Las estrategias pedagógicas abarcan la persuasión y la información. Están orientadas a toda la población o a subgrupos pero el mensaje está dirigido a personas y su objetivo es modificar actitudes, conocimientos y comportamientos. Esta estrategia no reduce el riesgo pero permite a las personas manejarlo. Noruega ha elegido combinar las dos estrategias.
La adopción de medidas pedagógicas va a depender en gran parte de las medidas estructurales y viceversa. El comportamiento en salud no es una responsabilidad única de las personas, las personas toman las decisiones de acuerdo con las estructuras. Los individuos deciden usar o no usar las estructuras. La estructura es un requerimiento previo para la acogida de conductas saludables pues estos condicionan el comportamiento.
Noruega busca que independientemente del tipo de medida que se tome en promoción de la salud, las decisiones estén basadas en el conocimiento interdisciplinario. Demanda que para la acción, la promoción de la salud requiere fundamentarse en el conocimiento. Generar e intercambiar conocimientos no solamente clínicos daría paso al desarrollo de acciones con objetivos claros y específicos.
Actores y competencias.
El Informe plantea que alcanzar los objetivos de la promoción de la salud depende en gran medida de la afectación de los factores y causas que subyacen a la conducta. El sector salud solo, no puede afectar los aspectos que determinan las conductas saludables. Por tanto, tener un enfoque amplio y flexible facilitaría que la salud no sea competencia exclusiva del sector salud. Enfocar el trabajo en los determinantes sociales de la salud puede hacer que los otros sectores se interesen por la salud, pues trabajar sobre ellos representa ganancias para todos los sectores y afianza la posibilidad de minimizar los factores de riesgo en salud.
La perspectiva social de la promoción de la salud da relevancia a la acción colectiva intersectorial e interdisciplinaria y en su quehacer confluyen las organizaciones formales y no formales, el sector público y el privado, las autoridades sanitarias y la población en general. La acción intersectorial es responsabilidad de todos los niveles administrativos, del nivel nacional, regional y local.
El Informe de Noruega resalta que al sector salud le compete además de tener un buen sistema de salud, trabajar de manera articulada con otros sectores, desarrollar un sistema de cooperación intersectorial e identificar y comprometer a los involucrados en la acción conjunta. Otra responsabilidad es la de influenciar las estrategias y medidas de otros sectores para asegurar que la salud se tiene en cuenta en las decisiones tomadas. Asumir el rol de líder, negociador o socio en la acción intersectorial, dependiendo de las medidas que se van a implementar sin entrar a formular políticas de otros sectores.
En Noruega, el nivel nacional tiene la función primordial de asumir el trabajo internacional y orientar el trabajo regional y local. Sin embargo, la responsabilidad de la promoción de la salud se centra en el nivel regional y local. Las competencias de estos dos niveles incluyen tener una visión general y hacer seguimiento del estado de salud de la población, conocer la prevalencia de la enfermedad, generar conocimiento de las relaciones causales, contribuir al desarrollo de métodos y herramientas intersectoriales y junto con la población, estar en la capacidad de asesorar al nivel nacional sobre las estrategias y medidas en salud. En las acciones locales tiene un rol importante la coordinación de salud pública.
Noruega cuenta con herramientas para poner en marcha el trabajo intersectorial. Instrumentos como la ley de planificación y los planes de acción intersectorial buscan organizar la cooperación intersectorial, realizan el anclaje político, crear competencias y reglamentar aspectos relacionados con la información. En ellos se involucran a otros sectores en la promoción de la salud, señalando su responsabilidad para con la salud pública.
Desigualdades sociales en salud
El tema de las desigualdades sociales en salud es un elemento transversal a lo largo del Informe. Reducir las desigualdades sociales en salud es el objetivo primordial de la promoción de la salud en Noruega. Noruega espera lograr reducir los factores de riesgo de las poblaciones económicamente menos favorecidas y fortalecer sus factores protectores. Avanzar en el logro de estos objetivos requiere de un alto compromiso político y de la participación de la sociedad. Esto implica pasar del enfoque centrado en la enfermedad al enfoque basado en determinantes sociales de la salud. De la responsabilidad exclusiva del sistema sanitario a la responsabilidad compartida con otros sectores. De las estrategias individuales a las estrategias poblacionales.
Noruega ha mejorado significativamente la salud de la población en general, sin embargo existe grandes diferencias en la esperanza de vida y en la distribución del buen estado de salud entre la población. Diferencias que no pueden explicar por las características biológicas y que en cambio son explicadas por las condiciones, oportunidades y expectativas de vida; los factores de riesgo y los factores protectores; la manera en que viven las personas; y la forma en que la está organizada la sociedad. Los aspectos que mejor explican las desigualdades sociales en salud en Noruega son el nivel de ingresos y el nivel educativo. Al mirar la morbi-mortalidad o la percepción de salud, Noruega ve que en cuanto una persona tiene mayor estabilidad económica y mayor nivel educativo, mejor es su estado de salud física y mental.
A pesar de ser un objetivo político para el gobierno de Noruega, el Informe refiere que la disminución de las desigualdades no ha sido proporcional al aumento general del bienestar social de la población. Bajo este hallazgo, en los últimos años Noruega ha prestado mayor atención a este aspecto y ha empezado a revisar los efectos de las políticas públicas sobre las desigualdades en salud. Han encontrado que las políticas y las medidas con objetivos legítimos y bien intencionados, pueden estar afectando de manera no premeditada la salud pública y contribuyendo involuntariamente a crear desigualdades en salud. Plantean como principal problema el no prever el efecto de haber pensada y dirigida las políticas sobre la población en general y la ausencia de conocimientos suficientes sobre sus efectos.
Propuestas de acción
Dentro de otras acciones importantes para lograr la salud para todos, Noruega propone:
· Fortalecer la iniciativa para basar las políticas de salud pública en determinantes sociales de la salud.
· Dar mayor importancia a la implementación de medidas estructurales para facilitar opciones saludables en grupos económicamente menos favorecidos.
· Tener en cuenta la situación y características particulares de los grupos, incluir en las políticas las variaciones en los comportamientos, las costumbres, y las causas, las consecuencias y las soluciones en salud de los grupos menos favorecidos.
· Fortalecer la producción de conocimiento en cuanto a características de los grupos, estado de la salud de la población, causas de la enfermedad y efectos de las medidas.
· Incrementar la perspectiva interdisciplinaria del conocimiento y desarrollar conocimiento no necesariamente basado en la evidencia.
· Reforzar la cooperación intersectorial y hacer hincapié en la promoción de la salud local.
· Mayor énfasis en problemáticas tradicionalmente postergadas.
Argumentos compartidos.
El enfoque de promoción de la salud presentado en el informe es afín con:
· El documento “Hitos sobre promoción de la salud: Las declaraciones de las conferencias mundiales” que recoge la Carta de Ottawa, las Recomendaciones de Adelaida, la Declaraciones de Sundsvall y de Yakarta y la Carta de Bangkok[3]. El informe deja ver aspectos relevantes de las propuestas internacionales. · EI estudio “Equidad en salud a través de la acción intersectorial”, donde las conclusiones muestran el carácter indispensable del enfoque intersectorial para iniciar acciones que lleven a la reducción las desigualdades[4]. · La Resolución del Parlamento Europeo, sobre la reducción de las desigualdades en salud en la Unión Europea[5], donde algunos de sus considerandos se relacionan con las cuestiones expuestas en el Informe. · La experiencia de Canadá en promoción de la salud. En Canadá el Informe de la Lalonde ayudó a comprender mejor los factores que contribuyen a la buena salud y motivó varias políticas gubernamentales[6].
Comentarios sobre el Informe
A nivel general el Informe es coherente y pertinente con las necesidades y el contexto Noruego. Está basado en datos de estudios previos que se discuten a lo largo del Informe, sin embargo la información se presenta reduciendo al mínimo los datos estadísticos, lo cual no implica la pérdida de su carácter científico. El documento hace una fuerte invitación a innovar y a retomar acuerdos, conceptos, propuestas, planes y objetivos ya definidos. Plantea aspectos concretos en cuanto a los objetivos, retos y expectativas con la promoción de la salud.
Interesa especialmente como la definición de la promoción de la salud se ve reflejada a lo largo del Informe y como cada uno de los aspectos planteados llevan a pensar en la necesidad y la posibilidad de reducir las desigualdades sociales en salud. El Informe se detiene en algunas problemáticas en salud que causan especial preocupación a Noruega y que no se presentan en este trabajo.
Conclusiones.
Indudablemente Noruega ha conseguido que su población goce de buena salud. Sin embargo se cuestionan por qué a pesar de los esfuerzos, la población no consigue disfrutar de la calidad de vida por igual. Lo anterior la ha llevado a hacer una revisión de la situación y a buscar e implementar estrategias, y la promoción de la salud es una de ellas.
Como conclusión del trabajo es importante hacer hincapié en el valor que el Informe “Promoción de las Salud: el logro de la salud para todos” le da a la promoción de la salud como estrategia para reducir las desiguales sociales en salud y para alcanzar la salud para todos.
También se puede finalizar diciendo que los estudios e Informes son una herramienta prioritaria para poner en conocimiento las desigualdades sociales de un país, proponer estrategias fundamentadas para abordarlas y hacer un llamado de atención a todos los sectores para hacer frente a las problemáticas.
Por último es importante resaltar que el Informe del Departamento de Salud de Noruega, representa un avance más para el cumplimiento del reto que se viene planteando en los últimos años frente al logro de la salud para todos. Reto que continúa asumiendo y que sirve de ejemplo a otros países.
Referencias Bibliográficas
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Con el respaldo de la Asamblea General de Naciones Unidas, esta iniciativa global llama la atención sobre el creciente número de lesionados por tránsito y promueve acciones para reducir estas cifras. A través del fomento de medidas como usar cascos y cinturones de seguridad, reducir la velocidad y no tomar y manejar vehículos, el Decenio de Acción mundial aspira a salvar 5 millones de vidas, a prevenir 50 millones de lesiones graves y a ahorrar 500.000 millones de dólares en los próximos diez años. 
